Système digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition

Certaines pathologies relèvent plus particulièrement d’une prise en charge spécialisée. À ce titre, les structures autorisées à la mention « système digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition » ont vocation à prendre en charge les pathologies suivantes (liste non exhaustive) :

• Patients présentant des pathologies métaboliques, nutritionnelles ou digestives sévères, décompensées ou nécessitant une prise en charge spécialisée, notamment dans le cadre d'une prévention ou d'une restauration de l'état nutritionnel.
• Patients souffrant d'obésité sévère ou morbide, de dénutrition importante ou de complications liées à des maladies digestives, endocriniennes ou métaboliques.
• Patients souffrant de dénutrition sévère
• Patients nécessitant une assistance nutritionnelle spécifique, notamment par nutrition entérale ou parentérale, ou un accompagnement dans la gestion d'une stomie.
• Les patients avant ou après une intervention chirurgicale complexe ou une greffe ;

L'orientation en SMR spécialisé intervient dans le cadre d'une pathologie digestive, endocrinienne, métabolique ou nutritionnelle nécessitant une prise en charge adaptée, à la suite d'une décompensation ou afin de prévenir une aggravation de l'état de santé.

L'admission peut s'effectuer à la suite d'une hospitalisation en médecine ou en chirurgie, mais également directement depuis le domicile, sur prescription médicale.

Dans le cadre de la chirurgie bariatrique, le parcours de soins peut intervenir en amont de l'intervention, pour préparer et optimiser l'état de santé du patient, ou en aval, afin de favoriser sa récupération et de l'accompagner durablement dans les changements de ses habitudes de vie.

Les établissements de SMR spécialisés proposent une prise en charge médicale et réadaptative complexe, intensive et pluridisciplinaire, associant des interventions médicales, nutritionnelles, physiques, psychologiques et éducatives.

Les programmes thérapeutiques sont individualisés selon les besoins et les capacités des patients et peuvent mobiliser plusieurs heures de soins et d'activités thérapeutiques par jour.

Ils concernent notamment :

• La prise en charge des obésités compliquées, sévères ou morbides.
• La prévention et le traitement des dénutritions sévères.
• La préparation et la réadaptation après une chirurgie digestive ou viscérale, notamment bariatrique.
• L'accompagnement de certaines pathologies digestives complexes.

La prise en charge repose sur la coordination d'une équipe pluridisciplinaire associant médecins (généraliste et spécialiste), diététiciens, psychologues, enseignants en activité physique adaptée (APA), professionnels de la rééducation et assistants sociaux.

Elle s'articule autour de plusieurs axes complémentaires :

• Une supervision médicale soutenue, en raison de co-morbidités, ou de risques cliniques/séquelles/complications de l’affection causale ;
• L'éducation thérapeutique du patient (ETP) : véritable pilier de la prise en charge, elle vise à permettre au patient de mieux comprendre sa pathologie, de développer son autonomie et d'acquérir les compétences nécessaires à une gestion durable de sa santé.
• L'accompagnement nutritionnel personnalisé : il repose sur une évaluation des besoins, un suivi nutritionnel adapté et un travail sur les habitudes alimentaires, en tenant compte des contraintes médicales et du mode de vie de chaque patient.
• La rééducation pluridisciplinaire et intensive et l'activité physique adaptée : elles permettent de restaurer les capacités fonctionnelles, d'améliorer la condition physique et de favoriser la reprise progressive d'une activité physique régulière et adaptée.
• L'accompagnement psychologique : il contribue à la prise en compte des dimensions émotionnelles et comportementales des pathologies, ainsi qu'au soutien du patient dans son parcours de soins.
• L'accompagnement social et la préparation au retour à la vie quotidienne : ils visent à favoriser l'autonomie, la réinsertion sociale et, lorsque cela est pertinent, la reprise d'une activité professionnelle.

Les établissements disposent de locaux, d'équipements et de plateaux techniques adaptés aux besoins spécifiques des patients accueillis, notamment des personnes présentant une obésité sévère.

Ces équipements peuvent comprendre :

• Des matériels et installations adaptés à la prise en charge des patients bariatriques.
• Des espaces de rééducation et de renforcement musculaire, ainsi que des salles équipées pour la pratique d'activités physiques adaptées.
• Des installations de balnéothérapie permettant une mobilisation et un travail physique adaptés aux capacités des patients.
• Des cuisines thérapeutiques et des espaces dédiés aux ateliers nutritionnels et à l'éducation thérapeutique.
• Des équipements spécialisés pour la nutrition entérale et parentérale, notamment des pompes à nutrition.
• Des espaces dédiés aux ateliers de réadaptation à la vie quotidienne, sociale et professionnelle.
• Des espaces permettant la mise en œuvre de thérapies à médiation artistique, corporelle ou sensorielle, telles que l'art-thérapie, la musicothérapie ou la sonothérapie, en complément des programmes de soins.

La prise en charge en SMR spécialisé peut être proposée selon deux modalités, souvent complémentaires :

• L'hospitalisation complète (HC) permet un accompagnement médical, nutritionnel et réadaptatif continu, particulièrement adapté aux patients présentant des situations cliniques complexes, une perte d'autonomie ou nécessitant une surveillance et des soins rapprochés.
• L'hospitalisation de jour (HDJ) propose des programmes thérapeutiques structurés et pluridisciplinaires, tout en permettant au patient de conserver son cadre de vie habituel. Elle favorise l'acquisition et la consolidation des compétences nécessaires à une gestion autonome et durable de sa pathologie.

Ces deux modalités peuvent s'inscrire dans un parcours de soins progressif et coordonné, avec une transition de l'hospitalisation complète vers l'hospitalisation de jour lorsque l'évolution de l'état de santé le permet, afin d'assurer la continuité des soins et de consolider les bénéfices de la réadaptation.